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Stages Jeunes |
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné,
……………………………………………………………………………….
Demeurant…………………………………………………………………………………..
Téléphone…………………………………………………………
autorise mon
enfant…………………………………….né
le
………………………………..
à participer au camp de pêche du
……………………
au…………………….(dates)
Fait à
…………………………….,
le……………………….
Signature :
FICHE SANITAIRE
J’attire l’attention sur le fait que mon enfant doit
prendre régulièrement les médicaments suivants, qu’il a
avec lui :
|
NOM du médicament |
DOSE |
|
|
Qu’il est sujet aux allergies
suivantes…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
que sa santé exige les précautions
suivantes…………………….................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Si nécessaire, je souhaite qu’il soit soigné auprès de :
l’hôpital (adresse et n°
téléphone)……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
la clinique(adresse et n°
téléphone)……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
et en être immédiatement informé :
à mon domicile (adresse et n°de
téléphone)……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
à mon travail (adresse et n°de téléphone
)……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Fait à
…………………………le………………..
Signature :
©Bruno JONCOUR moniteur et guide de pêche 1
Chemin du Bois 29500 ERGUE GABERIC
©création pages web M-A. JONCOUR - 2000